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Bom Filho

Bom Filho

21 de Março, 2021

Precauções no interior. E à porta?

Republicação do 21.º episódio de «Perspectivas em saúde», na Sinal TV [visitar]

Veja este artigo em vídeo:

Ou leia o texto:

Olá!

Numa altura em que a contagem de casos confirmados de Covid-19 não pára de subir, todas as medidas de precaução que se possam tomar são poucas.

A Direcção-Geral da Saúde tem emitido normas e orientações e as autoridades de saúde locais têm-se desdobrado em acções de informação, formação, sensibilização, auditoria, verificação e fiscalização em todos os locais susceptíveis de constituir situações de risco. São disso exemplo: os aeroportos e portos; as empresas; os hotéis; os lares e outras instituições de acolhimento, incluindo de crianças e jovens; todos os estabelecimentos de atendimento ao público; os serviços prisionais; os consultórios de dentistas; as escolas e as creches, bem como os centros de actividades de tempos livres; os transportes públicos; os espaços culturais e os locais de culto; as instalações e os eventos desportivos; e as empreitadas de construção civil.

Mas, mesmo que todas as orientações sejam seguidas à risca — e nós bem sabemos que não são, mas não é possível pôr um polícia atrás de cada pessoa —, resta um mundo de situações que não estão cobertas e onde o perigo de contágio pode espreitar.

Se repararmos bem, todas as orientações da DGS dizem respeito a espaços em que é possível controlar ou limitar o acesso. Isso gera um problema: se limitarmos o acesso ao interior, salvaguardando o distanciamento social e as demais precauções básicas, podemos estar a fazer acumular pessoas à porta, sem qualquer controlo. Este problema é bem visível à porta, por exemplo, das escolas — e mesmo nos transportes escolares — mas não só.

Ora bem, esta é uma questão que ultrapassa a saúde. No caso do transporte escolar, por exemplo, tem de ser cumprida a orientação da DGS, nomeadamente no que diz respeito ao uso de máscara e à redução da lotação máxima do transporte, para assegurar o distanciamento entre utilizadores e o cumprimento da legislação vigente [visitar]. Ora, cabe aos agentes responsáveis pelo transporte encontrar as soluções que permitam que isso aconteça. Não estou a dizer que é fácil, ou sequer barato. Mas a alternativa a este esforço é mais um ano lectivo condicionado, como o anterior; e uma sociedade que não promove a educação das crianças e a equidade no acesso a essa educação é uma sociedade cujo futuro está condenado.

Mas, mais do que as condições, que podem não ser ideais, mais do que a acção repressiva das autoridades, mais do que a lei, mais do que tudo, importa a auto-responsabilização de cada um no que à acção individual diz respeito. Tal como temos de usar máscara no interior em praticamente todo o lado, não podemos retirá-la mal chegamos ao exterior, se não conseguirmos garantir o distanciamento social adequado. Os pais têm de ensinar os filhos e dar-lhes o exemplo. Tal como temos de cumprir regras de distanciamento no interior, às vezes com marcações no chão, circuitos predeterminados, etc., não podemos chegar ao exterior e pormo-nos à conversa aos magotes, uns em cima dos outros. Ao fim e ao cabo, se estivermos a falar com uma pessoa, ela também nos ouve e responde, se estivermos a dois metros de distância.

Não podemos manter os hábitos que tínhamos, antes da Covid-19, por muito que isso nos custe. Temos de encontrar formas de levar uma vida tão normal quanto possível, tendo em conta estas limitações. Nem sempre pode ser tudo como queremos e saber aceitar isso é sinal de maturidade.

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20 de Março, 2021

Como reforçar o sistema imunitário

Republicação do 20.º episódio de «Perspectivas em saúde», na Sinal TV [visitar]

Veja este artigo em vídeo:

Ou leia o texto:

Olá!

Toda a gente fala de Covid-19, mas ninguém fala muito de como reforçar o sistema imunitário para estarmos mais protegidos contra a Covid-19.

O sistema imunitário é responsável pela defesa do organismo contra os agentes infecciosos externos, como vírus, bactérias e fungos (e não só, mas o resto não vem ao caso agora), de modo que, em plena pandemia, é importante tê-lo na sua melhor forma.

Ora bem, quando se fala de reforçar o sistema imunitário, creio que a maioria das pessoas pensa em pílulas, ou suplementos nutricionais, ou iogurtes especiais de corrida. Não estão totalmente errados, mas estão a olhar para a parte menos importante da coisa e a ignorar a mais importante. A melhor forma de manter o sistema imunitário pronto e eficaz é levar um estilo de vida saudável:

  • Fazer exercício físico — pelo menos 2h30 de exercício físico moderado por semana;
  • Fazer uma alimentação variada e equilibrada — rica em fruta e vegetais;
  • Manter um peso saudável — ter um índice de massa corporal abaixo de 25, através duma alimentação saudável e da prática de exercício físico;
  • Ter um sono de qualidade — dormir o número de horas suficientes e ter uma boa higiene do sono;
  • Reduzir o estresse — praticar actividades que promovam o equilíbrio emocional, como sejam conviver com as pessoas queridas (de preferência não presencialmente, nos tempos que correm, mas há muitas formas de fazer videochamadas), sair de casa (um passeio, desde que não seja parar a cada passo para ver montras, faz maravilhas pela saúde mental e ainda conta para as 2h30 de exercício físico semanal), praticar meditação e arranjar um passatempo (pode ser arte ou outra coisa qualquer);
  • Deixar de fumar — o tabaco não prejudica só os pulmões, mas também o sistema imunitário e muitas outras funções do organismo;
  • Beber álcool em moderação — ou evitar de todo;
  • E, claro está, respeitar as medidas de prevenção da infecção — lavar as mãos, cumprir o distanciamento social, usar máscara, evitar locais com muita gente e respeitar a etiqueta respiratória.

Isto é o mais importante. Se não estiver para aí virado, a parte seguinte da rubrica de hoje não lhe interessa de todo, porque é que vou dizer é um complemento e não um substituto do que acabei de dizer.

Portanto, como complemento dum estilo de vida saudável, com as recomendações que fiz anteriormente, podem ser consumidos alguns suplementos alimentares em moderação para manter o sistema imunitário na sua máxima capacidade:

  • A vitamina C ajuda a encurtar a duração das constipações e funciona como anti-histamínico e anti-inflamatório natural;
  • A vitamina D reduz o risco de gripe e constipações e pode ser tomada regularmente;
  • A vitamina A, se tomada ocasionalmente, pode ajudar o sistema imunitário a combater sobretudo infecções respiratórias;
  • O zinco pode ajudar a reduzir o número de infecções e a reduzir a duração das constipações, se tomado nas primeiras 24h de sintomas;
  • O selénio é um nutriente essencial para o sistema imunitário, funcionando também como antioxidante;
  • O mel reduz dores ligeiras e inflamação, tem propriedades antioxidantes e pode ajudar a melhorar a tosse e a garganta inflamada, mas não deve ser dado a crianças com menos de um ano;
  • O alho pode prevenir e reduzir a gravidade das constipações;
  • Os probióticos contêm bactérias que melhoram a saúde do aparelho digestivo e regulam o funcionamento do sistema imunitário, podendo reduzir o número de infecções respiratórias, especialmente nas crianças;
  • Mais recentemente, alguns estudos têm demonstrado alguma eficácia dos beta-glicanos, dos cogumelos, da berberina, do sulforafano e dos frutos do sabugueiro.

Mas repito: os suplementos são isso mesmo: suplementares a um estilo de vida saudável. De nada adianta enfrascar-se em suplementos, se passar o dia sentado, comer fast-food todos os dias, dormir de menos ou sem uma rotina adequada, andar muito estressado, fumar, beber e não cumprir as medidas de prevenção da transmissão da Covid-19.

Mais: alguns destes suplementos ainda precisam de ser mais estudados, para confirmarmos a sua real utilidade e também os seus riscos, e nem todos podem ser consumidos por toda a gente; e, acima de tudo, nenhum destes suplementos é tratamento recomendado para Covid-19 ou para qualquer outra doença.

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19 de Março, 2021

Até onde vai a quarentena?

Republicação do 19.º episódio de «Perspectivas em saúde», na Sinal TV [visitar]

Veja este artigo em vídeo:

Ou leia o texto:

Olá!

Uma pergunta frequente tem sido a seguinte: os contactos de pessoas em quarentena também devem fazer quarentena? Depois, há variantes, do género: e se forem familiares próximos? se forem colegas de escola? se forem colegas de trabalho?

Bom, a resposta geral é: os contactos de contactos não têm de fazer quarentena. Apenas tem de fazer quarentena quem esteve directamente em contacto com um doente Covid-19; e só se esteve em contacto com o doente durante o período em que ele é considerado infeccioso (senão, daqui a pouco temos meio país a fazer quarentena e voltamos a Março).

Nos casos particulares, a resposta continua a ser a mesma. Vamos falar dos mais frequentes.

Trabalhadores de lares

Uma dúvida frequente é em relação aos trabalhadores de lares. Eu quero acreditar que, nesta altura do campeonato, os trabalhadores de lares e outras pessoas que prestam cuidados a idosos já perceberam a imensa responsabilidade que têm a seu cargo: o risco da Covid-19 aumenta exponencialmente com a idade, pelo que quem trabalha num lar tem a imensa responsabilidade de não causar a doença, que pode redundar na morte, aos idosos que cuida. Portanto, acreditando que os trabalhadores de lares têm todos os cuidados devidos no seu dia-a-dia profissional e fazem por evitar todas as situações em que se possam colocar em risco na sua vida privada, se estiverem em contacto com alguém que — essa pessoa sim — esteve em contacto com um doente Covid-19, não precisam de ficar em quarentena.

Alunos, pais e outros familiares próximos

Se alguém — professor ou aluno — tiver um teste positivo para Covid-19, a turma tem de fazer quarentena. Os pais dos alunos que ficam de quarentena não são contactos directos do doente, pelo que não precisam de ficar em quarentena. Podem é precisar de baixa médica para apoio à família, no caso de terem de ficar em casa a tomar conta dos filhos que estão em quarentena, se estes forem pequenos, mas isso é a baixa normal, que o médico de família passa quando se tem um filho doente. De notar que, ao contrário dos idosos, as crianças não são um grupo de risco. A principal preocupação que um caso numa escola suscita é, precisamente, que as crianças possam contagiar os pais e os avós — estes sim pessoas de risco. Eu espero, também, que as pessoas, em geral, já tenham percebido que os almoços de família são para evitar e que o convívio se deve fazer com máscara — ou arriscamo-nos a que seja a última vez que convivemos com o avô ou com a avó…

Colegas de trabalho

Se uma pessoa tiver Covid-19, as pessoas com quem vive têm, regra geral, de ficar em quarentena. Os colegas de trabalho desses familiares que ficaram em quarentena não precisam de fazer quarentena. Os colegas de trabalho que não contactam directamente com a pessoa doente também não precisam de ficar em quarentena. Mas isto implica que os trabalhadores se protejam e as empresas protejam os seus trabalhadores na altura certa, que é antes dos casos surgirem. Cada empresa tem de ter um plano de contingência, para identificar as medidas que pode tomar para minimizar o risco de contágio para os seus trabalhadores; e cada trabalhador tem de se proteger, a si e aos outros, cumprindo as normas de segurança estabelecidas pela empresa. Ainda ontem, eu entrei num estabelecimento comercial, onde duas funcionárias atendiam uma cliente, as três sem máscara. Nos tempos que correm, esta displicência — diria mesmo irresponsabilidade — é absolutamente inadmissível!

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18 de Março, 2021

O que fazer, se tiver estado com um caso positivo de Covid-19 e não for contactado pelos serviços de saúde?

Republicação do 18.º episódio de «Perspectivas em saúde», na Sinal TV [visitar]

Veja este artigo em vídeo:

Ou leia o texto:

Olá!

Para hoje, temos na ordem do dia a seguinte questão: o que fazer, se tiver estado com um caso positivo de Covid-19 e não for contactado pelos serviços de saúde?

Vamos por partes.

Perante um caso confirmado de Covid-19, a autoridade de saúde fala com ele, para fazer o inquérito epidemiológico. Este inquérito epidemiológico visa responder a duas questões. A primeira é: como aquela pessoa foi infectada. A segunda é: que pessoas podem estar em risco de ter sido infectadas pelo nosso caso confirmado.

Vamos passar a primeira à frente, por hoje, porque não interessa para a pergunta que temos em mãos, e seguir directamente para a segunda pergunta.

Para lhe dar resposta, pede-se ao caso confirmado que faça uma lista de pessoas com quem esteve em contacto desde o início do período de infecciosidade, ou seja, desde a altura em que a pessoa, independentemente de ter sintomas, se considera ser capaz de transmitir a Covid-19 a outros.

Na posse dessa lista, a autoridade de saúde vai avaliar o risco de cada contacto. Por exemplo, uma pessoa que esteve com outra, mesmo que sem máscara, por um período de tempo muito curto, sobretudo se for ao ar livre, não é um contacto de risco e não justifica ficar em quarentena. Um colega de trabalho, mesmo que passe muitas horas no mesmo escritório que o caso confirmado, se cumprir as recomendações da DGS em termos de distanciamento social, uso de máscara, etiqueta respiratória e lavagem das mãos, também não é um contacto de risco e não justifica ficar em quarentena. E um familiar que almoçou com o doente fora do período de infecciosidade não está, naturalmente, em risco e também não precisa de fazer quarentena.

Portanto, a autoridade de saúde identifica os contactos de alto risco e contacta esses — e apenas esses —, a fim de os colocar em quarentena.

Sucede, porém, que, frequentemente, o próprio doente informa os amigos, os colegas de trabalho, os familiares com quem esteve nos últimos dias de que está infectado e todos esses contactos, apesar de serem de baixo risco, ficam preocupados e decidem fazer quarentena, ou telefonam para o SNS24, que também manda ficar em casa até alguma autoridade de saúde falar com a pessoa.

Ora, a autoridade de saúde, conforme eu já referi, apenas telefona aos contactos de alto risco. Não há necessidade — nem tempo, na verdade — para estar a telefonar a todos os contactos de baixo risco, para lhes dizer que podem continuar a fazer a sua vida normal.

Portanto, concluindo: se não for contactado pela autoridade de saúde, é porque não é um contacto de alto risco e não precisa de estar em isolamento.

A única excepção ao que acabo de dizer são os contactos esquecidos, ou seja, aquelas pessoas com quem a pessoa com Covid-19 esteve durante o período de infecciosidade e se esqueceu de dizer à autoridade de saúde, durante o inquérito epidemiológico. Às vezes, acontece… Se tiver fortes razões para achar que o seu contacto foi de alto risco e possa ter sido esquecido durante o inquérito epidemiológico, o melhor é entrar directamente em contacto com a Unidade de Saúde Pública do Alto Tâmega e Barroso, para esclarecimento da situação.

Por isso, para concluir, vou elencar aqui os critérios que definem o que é um contacto de risco, para que não restem dúvidas. Então, considera-se contacto de alto risco:

  • Uma pessoa que esteve com um doente de Covid-19 a uma distância de menos de dois metros, durante mais de quinze minutos;
  • Ou em contacto físico com um doente;
  • Ou que teve contacto desprotegido com secreções contaminadas dum doente;
  • Ou que esteve em casa, na sala de aula, no escritório ou noutros ambientes fechados, com um doente, sem máscara, durante 15 minutos ou mais;
  • Ou que viajou com um doente:
    • Se foi num avião, são de risco todos os companheiros de viagem, todos os outros passageiros que tenham estado sentados até dois lugares a toda a volta do doente — para a frente, para trás ou para os lados —, e os tripulantes que serviram a secção do doente;
    • Se foi num navio, são de risco todos os companheiros de viagem, todos os outros passageiros que tenham partilhado a mesma cabine e os tripulantes que serviram a cabine do doente, para além de todos os que cumpram os outros critérios que referi anteriormente;
    • Se foi de carro, autocarro, ou outro meio de transporte, são contactos de risco todas as pessoas que viajaram com o doente, se se der o caso do meio de transporte não ter boa ventilação, não parar frequentemente com abertura de portas e não tiver redução da lotação máxima;
  • Para além disso, são também ainda contactos de risco as pessoas que prestam cuidados a doentes com Covid-19, se não usarem adequadamente os equipamentos de protecção individual recomentados pela DGS, consoante o tipo de cuidados prestados [ver fontes: 1 e 2];
  • E ainda os profissionais que contactam com produtos biológicos de doentes, se não usarem o equipamento de protecção adequado.

Portanto, resumindo: se esteve em contacto com um doente com Covid-19 em circunstâncias que não as que acabei de dizer, não será contactado pela autoridade de saúde, nem terá de fazer quarentena. Durante catorze dias, veja diariamente se tem sintomas compatíveis com Covid-19; meça e registe a temperatura corporal duas vezes por dia; cumpra à risca o distanciamento social e a etiqueta respiratória, lave frequentemente as mãos e use máscara; evite locais com aglomerações de pessoas em que a sua presença não seja essencial; e auto-isole-se e contacte a Unidade de Saúde Pública, se e só se vier a desenvolver sintomas compatíveis com Covid-19.

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17 de Março, 2021

Por que fazem os profissionais do futebol muitos testes à Covid-19 e os profissionais de saúde nem tanto?

Republicação do 17.º episódio de «Perspectivas em saúde», na Sinal TV [visitar]

Veja este artigo em vídeo:

Ou leia o texto:

Olá!

Hoje, vamos dar resposta à seguinte questão: por que é que os treinadores e jogadores de futebol fazem muitos testes à Covid-19 e os profissionais de saúde nem tanto?

Para respondermos a isso, temos de perceber um pouco melhor o que é e como se dá o contágio; e o que são períodos de incubação.

Contágio: a Covid-19 apanha-se exactamente da mesma forma que se apanha a gripe, as vulgares constipações, e mesmo outras infecções respiratórias mais graves, como pneumonias: estando em contacto com uma pessoa doente, que nos «pega» a doença. No caso da Covid-19, isso pode acontecer de duas formas, principalmente: ou através de gotículas produzidas nas vias respiratórias dos doentes, ou através de superfícies.

O que são gotículas? Eu costumo recomendar uma experiência simples, para visualizar as gotículas: coloque-se em frente a um espelho e sopre. O que acontece? O espelho fica embaciado, certo? Esse embaciado são as tais gotículas, que saíram da sua boca e condensaram ao embater no espelho. Essas gotículas estão permanentemente a ser produzidas e saem quando respiramos, quando falamos, mas sobretudo quando tossimos e espirramos. Percebendo isto, é fácil de perceber três coisas: que, se usarmos máscara, as gotículas já não saem (ou, vá, saem, mas ficam retidas, em vez de se espalharem pelo ar); que, assim como, se nos afastarmos do espelho, ele já não embacia, também, se nos afastarmos das pessoas com quem estamos (aquilo que se chama de distanciamento social), elas já não levam com as nossas gotículas em cima; e que, se taparmos a boca quando espirramos e tossimos, também impedimos que se espalhem pelo ar.

Isto de tapar a boca ao tossir e espirrar traz-nos à segunda via de transmissão: as superfícies. O que acontece, se tossirmos ou espirrarmos para a mão? Às vezes, ela até fica húmida: são as tais gotículas. Mas, mesmo que não sintamos humidade, a verdade é que as gotículas ficaram na nossa pele. E o que é que nós fazemos com a mão? Tocamos em tudo quanto é sítio. Imaginemos que eu espirro ao cimo das escadas e tapo a boca com a mão. A seguir, desço as escadas e apoio-me no corrimão. As gotículas, que estavam na minha mão, ficaram no corrimão. Atrás de mim, vem outra pessoa, que se apoia igualmente no corrimão: as gotículas que eu deixei no corrimão passaram para a mão dessa pessoa, que, ao chegar ao fundo das escadas, teve uma comichão no nariz e coçou com a mão que tinha as gotículas apanhadas no corrimão onde eu tinha posto a minha mão depois de espirrar e tapar a boca com ela. Logo, as gotículas que eu produzi estão agora no nariz doutra pessoa, tendo lá chegado através duma superfície em que ambos tocámos — o corrimão. Fica também fácil de perceber por que se deve tossir para o braço e não para a mão, certo? Quando foi a última vez que se apoiou com o cotovelo no corrimão das escadas?…

Falta-nos, então, falar de período de incubação. O período de incubação é o intervalo de tempo que vai da exposição ao vírus (ou seja, quando estivemos em contacto com uma pessoa infectada) e o início dos sintomas. No caso da Covid-19, o período de incubação é tipicamente de 2 a 14 dias, sendo a média de 5 dias.

Então vejamos por que há tantos testes no futebol e tão poucos nos profissionais de saúde. No caso do futebol, os jogadores da Liga Nos são testados antes de cada jornada; no caso da LigaPro, a cada duas jornadas. Agora que percebemos como se faz o contágio e o que é um período de incubação, fica fácil perceber porquê. Dado que não é possível ter os jogadores a jogar de máscara e muito menos pedir-lhes que guardem grande distância entre eles (sobretudo em relação ao que tem a bola), se um jogador entrar em campo doente, arriscamo-nos a ter vinte e dois a saírem de lá doentes, após noventa minutos. A solução, para não ter de interromper o campeonato, é, além de garantir que os jogadores se abstêm de comportamentos que os coloquem em risco de contágio durante a semana, jogar com o período de incubação: se testarmos antes dos jogos, identificamos os positivos e impedimo-los de entrarem em campo.

Já no caso dos profissionais de saúde, podemos pedir-lhes que usem os cuidados que toda a gente deve usar no seu dia-a-dia; e podemos dar-lhes todo o equipamento de protecção individual necessário, para garantir que não são infectados quando estão a cuidar de doentes com Covid-19. Por isso, se os profissionais de saúde usarem o equipamento adequado e cumprirem as precauções recomendadas nas normas da DGS, o risco é baixo e não requer a realização de testes regulares.

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16 de Março, 2021

Morrer de Covid-19 ou morrer com Covid-19?

Republicação do 16.º episódio de «Perspectivas em saúde», na Sinal TV [visitar]

Veja este artigo em vídeo:

Ou leia o texto:

Olá!

Uma característica que é importante perceber numa doença infecciosa é a sua gravidade, o que, em última instância, se mede pela sua capacidade de causar a morte dos doentes. Esta característica da doença chama-se letalidade e permite compreender a sua gravidade, identificar populações em risco e avaliar a qualidade dos cuidados de saúde.

No caso da Covid-19, tal como acontece com muitas outras doenças e particularmente em períodos epidémicos, o real número de doentes é frequentemente subestimado, porque uma proporção substancial das pessoas infectadas não são identificadas, seja porque são assintomáticas, seja porque têm sintomas leves e não vão ao médico por causa disso, seja porque não têm possibilidade de aceder aos cuidados de saúde, seja porque podemos não ter capacidade laboratorial para testar todos os casos suspeitos, seja porque são diagnosticadas como outras doenças parecidas. Portanto, sem saber ao certo o número de doentes, torna-se difícil calcular a letalidade da Covid-19.

Daí que seja importante realizar estudos imunológicos [ver mais], para conhecer o número de pessoas infectadas e daí poder estimar com mais certeza a letalidade.

Por outro lado, também pode haver discrepâncias na contagem do número de mortes por Covid-19. Geralmente, considera-se que uma pessoa morreu por Covid-19, se a morte tiver ocorrido como resultado duma situação clínica compatível com a definição de caso provável ou confirmado de Covid-19, excepto se houver uma causa de morte claramente definida e incompatível com Covid-19. Por exemplo, se um doente com Covid-19 tropeçar, cair pelas escadas abaixo e morrer na sequência das lesões sofridas, não se conta como uma morte causada por Covid-19.

Acrescem a isto problemas metodológicos no cálculo da letalidade durante a fase epidémica. Para calcularmos a letalidade, dividimos o número de mortes causadas pela doença pelo número de pessoas com a doença. No entanto, nós só sabemos o número de mortes, depois de toda a gente ter deixado de estar doente (uns porque morreram, outros porque recuperaram). Durante a epidemia, existem casos activos, que nós ainda não sabemos se vão sobreviver. Além disso, é possível que ainda não tenham sido notificados todos os novos casos. Ou seja, se calculada durante a epidemia, a estimativa da letalidade não conta as mortes que ainda vão ocorrer nem os casos que ainda vão ser identificados.

Isto serve para explicar por que motivo não sabemos, ainda, ao certo qual a letalidade da Covid-19; até porque, além destas dificuldades em contar doentes e mortos, a letalidade é influenciada pela qualidade dos cuidados de saúde prestados aos doentes e pelos factores de risco que diversos doentes podem ter (por exemplo, a idade, o sexo, a etnia e outras doenças concomitantes).

Mas há uma outra ferramenta que podemos usar, para ter uma noção do impacto da pandemia na mortalidade: o excesso de mortalidade.

Todos nós morremos. Esta é, provavelmente, a verdade mais universal de todas. Portanto, todos os dias morrem pessoas; e nós sabemos, mais ou menos, quantas mortes esperar, em média, em cada dia, ou semana, ou mês. Então, se, de repente, num só dia, morrer o dobro ou o triplo do número de pessoas que morre habitualmente por dia, nós sabemos que alguma coisa está a correr mal. A este número inusitadamente alto de mortes, por comparação ao que é habitual, chama-se excesso de mortalidade.

Em Portugal, observou-se este efeito, pelo menos, em Março e Abril — período crítico de confinamento e estado de emergência. O excesso de mortalidade foi de 2400 a 4000 óbitos, a nível nacional, relativamente ao que seria normalmente expectável para o período [ver fonte], sobretudo em pessoas com mais de 65 anos. Este excesso de mortalidade é explicado pela Covid-19, mas não só. Concretamente, o número de mortes em excesso em Março e Abril poderá ser até cinco vezes superior ao que é explicado pela contagem oficial de mortes por Covid-19. Essa diferença poderá estar relacionada com outras mortes devidas a Covid-19, mas que não foram contabilizadas dessa forma, e também com uma redução no acesso aos cuidados de saúde, durante o período de confinamento.

Mas tudo isto ainda resulta de estudos preliminares. Infelizmente, a ciência não anda, muitas vezes, à velocidade que nós gostaríamos de que ela andasse, para nos dar as respostas de que precisamos. Mas, por outro lado, nós também não olhamos, muitas vezes, com a devida atenção para a ciência e o que ela nos ensina. Já houve outras pandemias, temos registos do que se passou, temos análises e estudos científicos, temos lições que podemos facilmente retirar e, ainda assim, continuamos a cometer os mesmos erros. O maior deles todos é acharmos, demasiado cedo, que isto já passou.

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15 de Março, 2021

Lições a retirar do que se passou no Feirense-Chaves

Republicação do 15.º episódio de «Perspectivas em saúde», na Sinal TV [visitar]

Veja este artigo em vídeo:

Ou leia o texto:

Olá!

Hoje, tinha previsto falar de mortalidade e excesso de mortalidade por Covid-19; mas, entretanto, aconteceu o que aconteceu no jogo Feirense-Chaves e creio que se justifica, passados estes dias, reflectir sobre lições a extrair desse assunto.

Logo à cabeça, a primeira lição é de que nem tudo o que se vê na comunicação social é para acreditar, sobretudo notícias «de última hora». As primeiras notícias, minutos depois, de ser conhecido o adiamento, davam conta de que o jogo tinha sido adiado, «já com os jogadores das duas equipas em campo prontos para dar o pontapé de saída» por ordem da DGS, por causa de «dois casos de Covid-19 no plantel dos flavienses», que já eram conhecidos desde a manhã do próprio dia [ver fonte]. A notícia, assim dita, é um tremendo atestado de incompetência passado às autoridades de saúde, que parece que demoraram um dia inteiro a reagir, a tomar medidas, que deixaram a comitiva do Chaves fazer uma viagem para nada e só se lembraram em cima da hora de que o jogo não se poderia realizar. De tal forma assim é que, minutos depois, já o presidente da Junta de Freguesia de Santa Maria Maior, concelho de Chaves, tecia no Facebook considerações sobre «o desgoverno português» [ver fonte], sem se preocupar minimamente com o impacto que tais declarações têm na comunidade e na relação de confiança necessária entre as autoridades de saúde e as demais instituições e a própria comunidade.

A segunda lição é que, uma vez estabelecida uma narrativa, é difícil mudá-la. Três dias depois, já com imensas notícias publicadas e a linha cronológica real mais ou menos definida, ainda Camilo Lourenço dizia, também no Facebook, coisas como: «na Sexta-feira, estava o jogo marcado, […] detectou-se durante o dia que alguns jogadores estavam infectados com Covid-19, […] ficou aquilo tudo em stand-by o resto do dia, e só à noite, à hora do jogo, já os jogadores estavam no campo, é que a Direção-Geral da Saúde comunicou que o jogo não se poderia realizar» [ver fonte]. Isto é falso. Ponto final. Camilo Lourenço devia documentar-se melhor, antes de falar. Ainda no próprio dia, foram publicadas mais notícias, dando conta de que as autoridades de saúde não estiveram o dia todo sentadas a fazer nada e só se lembraram à noite de impedir o jogo. Não! O que aconteceu foi que, ao fim da tarde, novas informações chegaram ao conhecimento das autoridades de saúde, que inviabilizaram a realização do jogo [ver fonte]. Essas informações tiveram que ver com um jantar, mas já lá iremos em maior detalhe.

Para já, passemos à terceira lição, que é, provavelmente, a mais importante: a honestidade compensa. Recordemos como se processa a acção das autoridades de saúde, independentemente de se tratar dum clube desportivo ou não. De forma resumida, é isto: perante um caso de doença, o delegado de saúde fala com o doente e pede-lhe informação, que permita perceber duas coisas: onde poderá ter sido contagiado e quem poderá ter contagiado a seguir. Com base nessa informação, decide-se quem tem de ficar em quarentena e quem tem de ser testado, para parar a transmissão da doença. Para este processo funcionar, tem de haver boa-fé e honestidade, da parte das pessoas que dão a informação. Se as autoridades de saúde não obtêm toda a informação, ou é dada informação incorrecta, está o caldo entornado. Portanto, é disso que falamos aqui. Conforme, mais tarde, foi comunicado pela ARS Norte [visitar], a autoridade de saúde «teve conhecimento de um caso positivo de Covid-19» no dia 10, identificou mais três no dia 11 e estabeleceu, nessa manhã, que não seria necessário adiar o jogo por causa disso [ver fonte], dando cumprimento às normas protocoladas, que dizem que «um caso positivo não torna, por si só, obrigatório o isolamento coletivo das equipas», mas diz também que «a determinação de isolamento de contactos (de praticantes e outros intervenientes), a título individual, é de estrita competência da Autoridade de Saúde territorialmente competente» [ver fonte]. O busílis da questão está em que nenhum dos doentes, nem nenhum responsável do Chaves, achou por bem informar as autoridades de saúde, logo de manhã, do tal jantar, e estas só tomaram conhecimento do mesmo, de acordo com o referido comunicado da ARS Norte, às 18h34 [ver fonte]. Ou seja, de repente, a hora e meia do jogo, a autoridade de saúde viu-se confrontada com uma informação que alterava tudo e sem tempo, antes do jogo começar, para repetir todo o processo de poder avaliar quem tinha ou não de ficar em quarentena. A única solução era adiar o jogo, por uma questão de precaução, visto não se saber quem tinha estado na mesa de quem, quem tinha estado na proximidade de quem e quem poderia entrar em campo infectado e, eventualmente, colocar os jogadores do Feirense em risco, nem havia tempo para descobrir; e foi isso que se fez. Ora, por que é que a lição a extrair de todo este processo é de que a honestidade compensa? Porque, sejamos claros: se a autoridade de saúde tivesse sabido do tal jantar de manhã, em vez de só às seis da tarde, talvez tivesse tido tempo de completar a avaliação de risco e talvez o jogo se pudesse ter realizado.

O que nos traz à quarta lição, que é: a Liga parece estar mais preocupada em cumprir o calendário desportivo, do que com a saúde dos jogadores e restante pessoal envolvido nas competições. O comunicado da ARS Norte [visitar] esclarece também que a decisão de adiar o jogo «foi comunicada ao responsável médico do Grupo Desportivo de Chaves, pelas 19 horas», ou seja, uma hora antes do jogo começar. Numa hora, não foi possível fazer chegar esta informação ao presidente do clube, ao Feirense e aos responsáveis da Liga, para que não fizessem a triste figura que se viu no campo? Ou será que a Liga só reage por escrito? Enviar um documento escrito demora tempo a escrevê-lo. Quando ser rápido é fundamental e se está entre pessoas de boa-fé, usa-se o telefone para agilizar soluções e remete-se a informação formal mais tarde. Aparentemente, com a Liga de Futebol, tal não é possível. Ou será que a Liga decidiu deliberadamente avançar com a entrada em campo e a realização do aquecimento, como forma de forçar a realização do jogo contra o parecer da autoridade de saúde, sem se preocupar com a saúde dos jogadores do Chaves, do Feirense, com as suas famílias e com as pessoas com que eles contactam? Ao fim e ao cabo, no dia seguinte, quando já estava mais do que clara a motivação do adiamento, a Directora Executiva da Liga ainda dizia que «não [conseguia] perceber o que aconteceu, pois este protocolo é igual ao que permitiu realizar todos os jogos da Liga a época passada» e acusava a autoridade local de saúde de ter tido «um entendimento novo e surpreendente» [ver fonte]. Pior: disse a Directora Executiva da Liga que «não se pode mudar as regras a meio do jogo» [ver fonte]. Pois não pode (e nisso estamos de acordo), mas espero que também concorde comigo que as regras são para cumprir. Tenho de recordar o número 4.3 do Plano de Retoma do Futebol Profissional [visitar]?

Aos jogadores e staff próximo ao jogador deve ser dada a indicação clara de se manterem em casa fora do período dos treinos, devendo ser suspensa a participação em eventos sociais ou presença em locais com elevado número de pessoas.

Está suspensa a participação em eventos sociais, mas há um jantar organizado pelo clube… Bom, acho que não preciso de dizer mais sobre regras e seu cumprimento!…

A quinta lição decorre da quarta e da importância desmesurada que a Liga dá à actividade que desenvolve. Então, o futebol é «uma atividade que não pode parar», diz o comunicado emitido ao fim da reunião da Liga que teve lugar no Sábado passado. Lamento, meus senhores, mas estão equivocados. Actividades que não podem parar, como, de resto, se viu em Março e Abril, são a produção e distribuição de alimentos e outros bens essenciais, incluindo, ao que parece, papel higiénico; o fornecimento de água, electricidade e gás; os serviços de saúde; as operações da protecção civil e das autoridades policiais; a recolha de lixo; os transportes públicos; a escolarização das nossas crianças; e outras coisas do mesmo teor, indispensáveis à sobrevivência humana e a um mínimo de dignidade, qualidade de vida e segurança. O futebol é um espectáculo e uma actividade de lazer e, por muito que nos custe, pode perfeitamente parar.

Portanto, foquemo-nos naquilo que é verdadeiramente importante, que é trabalharmos todos em conjunto para ultrapassarmos a grande crise sanitária que atravessamos e as crises social e económica que lhe estão associadas, sob pena de, se cada um remar para o seu lado, anularmos o esforço uns dos outros e não sairmos do sítio. E percebamos, duma vez por todas, que as autoridades estão aqui para ajudar a ultrapassar a pandemia, mas precisam da boa colaboração de todos e, sem essa colaboração, as consequências podem ser bem piores do que os pequenos sacrifícios que vão sendo pedidos aqui e ali.

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14 de Março, 2021

As implicações para a saúde de reabrir a ponte romana de Chaves ao trânsito automóvel

Republicação do 14.º episódio de «Perspectivas em saúde», na Sinal TV [visitar]

Veja este artigo em vídeo:

Ou leia o texto:

Olá!

Pergunta-nos um eleitor sobre a pertinência de realizar um referendo, quando há casos de Covid-19 na comunidade flaviense.

A resposta não é taxativa. Em primeiro lugar, a realização de referendos obedece a normas que constam da Constituição da República [visitar] e da lei geral [visitar], as quais estabelecem prazos para a sua realização. Ou seja, uma vez aprovado pelo Tribunal Constitucional, não se pode adiar sine die a realização do referendo. Portanto, mesmo que considerássemos recomendável adiar o referendo do próximo Domingo, por questões de saúde pública, estaríamos perante um imbróglio legal, para proceder ao seu adiamento: este apenas pode acontecer se houver nova declaração do estado de emergência pelo Presidente da República, ou se os órgãos de soberania autárquica forem dissolvidos. Como nem uma coisa nem outra parecem prováveis, o referendo tem de se realizar.

Além disso, como eu tive oportunidade de referir na semana passada, em relação aos eventos de massas [ver mais], não podemos continuar com a vida em suspenso. Desde que sejam tomadas as devidas precauções, não há impedimento, do ponto de vista da saúde pública, à realização do referendo no próximo Domingo. E que precauções são essas? Distanciamento, nomeadamente na fila para a assembleia de voto e entre os membros da mesa de voto; uso de máscara no interior das assembleias de voto; desinfecção frequente das cabines de voto; e higienização das mãos de cada eleitor, antes e depois de proceder ao acto.

Mas, mais do que estas considerações sobre a pertinência da realização do referendo, o que me parece mais importante abordar agora, porque  esta é uma rubrica sobre saúde, são as implicações da reabertura ao trânsito da ponte romana de Chaves para a saúde das pessoas.

À primeira vista, que tem uma ponte a ver com a saúde das pessoas? Mais do que se possa pensar…

A primeira implicação tem que ver com poluição. Estima-se que, nas cidades europeias, morram cerca de 100.000 pessoas por ano por causas relacionadas com a poluição do ar, sendo o transporte rodoviário responsável por uma fracção considerável dessa poluição [ver fonte]. Quanto mais se favorecer o uso do automóvel, mais se está a contribuir para a poluição e, por essa via, para a mortalidade e a redução da esperança de vida.

Os gases que saem dos tubos de escape contêm partículas de diferentes tamanhos e composição, que representam até 30% de todas as partículas em suspensão nas áreas urbanas. A estas partículas, juntam-se as partículas provenientes da poeira levantada pela passagem dos veículos e os vestígios libertados pelo desgaste dos pneus e dos calços dos travões. Além disso, o transporte rodoviário é a maior fonte de emissões de dióxido de azoto e de benzeno, nas cidades.

A reabertura da ponte romana ao trânsito vai expor os peões, os trabalhadores dos estabelecimentos que se localizam nas suas imediações e os clientes das esplanadas que aí se encontram a um aumento desta poluição gerada pela circulação de tráfego rodoviário. Essa exposição, de acordo com os dados epidemiológicos e toxicológicos, contribui para o aumento do risco de morte por doenças do coração, incluindo enfartes, e dos pulmões, bem como do risco e da gravidade de sintomas respiratórios do tipo das alergias e da asma nas crianças. Em situações de exposição prolongada, aumenta o risco de vários tipos de cancro e de efeitos adversos durante a gravidez, nomeadamente o aumento do risco de morte pós-neonatal e uma redução na fertilidade masculina.

Portanto, as recomendações internacionais [ver fonte] vão no sentido de reduzir o acesso dos veículos automóveis ao centro das cidades, de modo a favorecer a utilização de meios alternativos: caminhar, ir de bicicleta, ou usar os transportes colectivos.

Já que falamos nestas alternativas ao carro — a caminhada e a bicicleta —, vamos à segunda implicação: encorajar a opção por um destes meios de transporte tem efeitos benéficos na saúde, que vão além da redução da poluição. A Organização Mundial da Saúde recomenda um mínimo de 2h30, por semana, de actividade física aeróbica moderada [ver fonte], ou seja, falando em transportes, porque disso se trata este episódio, caminhar a mais de 6 km/h, ou andar de bicicleta a uma média de 16–19 km/h [ver fonte]. Manter a ponte fechada ao trânsito e dificultar o uso do carro, em geral, é uma estratégia para levar as pessoas a caminharem mais, a usarem mais a bicicleta e, assim: a reduzirem a sua mortalidade; a terem menos doenças do coração e acidentes vasculares cerebrais; a terem menos hipertensão arterial, diabetes, síndrome metabólica, cancro do cólon e da mama e depressão; a terem menos risco de fracturas vertebrais ou da anca; a estarem em melhor forma física; e a manterem um peso adequado e uma massa corporal mais saudável [ver fonte].

Em terceiro lugar, a prevenção da mortalidade e incapacidade causadas por acidentes rodoviários. Na Europa, todos os anos, morrem 127.000 pessoas e outros 2,4 milhões sofrem lesões, que podem ser graves ou incapacitantes, devidas a acidentes rodoviários [ver fonte]. Uma das medidas mais efectivas na segurança rodoviária, demonstrada cientificamente, é a gestão adequada do espaço, de modo a garantir percursos seguros para peões e ciclistas. Ora, a ponte romana, pela sua largura reduzida, é um exemplo de como a utilização do espaço deve privilegiar a segurança dos utilizadores mais vulneráveis: peões e ciclistas. A sua reabertura ao trânsito automóvel, ainda que num único sentido, geraria uma situação de conflito na utilização do espaço, entre faixa de rodagem e passeios. Inevitavelmente, os passeios teriam de ser estreitos, pelo que os peões que quisessem atravessar a ponte estariam mais sujeitos a ser vítimas de atropelamento e, devido a isso, aumentaria o risco de morte e incapacidade por esta causa.

Dito isto, não é meu objectivo, neste espaço, dizer aos eleitores como devem votar no referendo. Mas é meu dever, enquanto perito de saúde pública, assegurar-me de que a decisão, seja para o «sim», seja para o «não», é tomada de modo informado, sabendo das consequências que essa escolha traz no domínio da saúde. Caberá a outros peritos explicar as consequências económicas, turísticas, de mobilidade, etc. Depois, cada um, tendo em conta a sua escala de valores, decidirá em consciência.

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13 de Março, 2021

O desconfinamento, os eventos de massas e a Covid-19

Republicação do 13.º episódio de «Perspectivas em saúde», na Sinal TV [visitar]

Veja este artigo em vídeo:

Ou leia o texto:

Olá!

A chegada da pandemia de Covid-19 a Portugal, em Março, trouxe consigo a necessidade de restringir ao máximo as deslocações de pessoas e o contacto entre si, de modo a retardar a progressão da propagação do coronavírus. Foi declarado o estado de emergência e foi decretado o confinamento, excepto de quem precisasse mesmo de sair à rua.

Com isso, o SNS ganhou tempo para aumentar a sua capacidade de resposta e nunca teve uma procura global superior à sua disponibilidade de pessoal e equipamentos. Este era o objectivo fundamental, pois permitiria reduzir o impacto da pandemia e salvar vidas. Resultou: Portugal tem uma das mais baixas taxas de letalidade.

Mas o confinamento trouxe consigo outros problemas, nomeadamente a crise económica: se as pessoas não saem de casa, não consomem; se não consomem, as empresas não vendem; se as empresas não vendem, abrem falência; e os trabalhadores ficam desempregados e sem dinheiro. Mas também uma segunda crise de saúde: se as pessoas não saem de casa, não vão ao médico; se não vão ao médico, não recebem o tratamento adequado, se forem doentes crónicos, e não são diagnosticados a tempo, se tiverem outras doenças, incluindo cancro; se não são tratadas adequadamente, ou diagnosticadas a tempo, isso aumenta a probabilidade de terem complicações mais graves e de morrerem. E ainda uma crise de saúde mental e de bem-estar social: ficar em casa e estar isolado é contra a natureza humana e tem consequências a nível do equilíbrio emocional de cada um.

Daí que seja importante retomar a actividade e a vida normal — ou tão normal quanto possível, tendo em conta que o coronavírus não se foi embora. Não se foi embora, mas, desde que o consigamos manter sob controlo (desde que não se propague desenfreadamente e desde que não atinja as pessoas mais vulneráveis), podemos desconfinar. É o que temos vindo a fazer, lentamente, desde o fim do estado de emergência.

O desconfinamento inclui a retoma de actividades normais, do dia-a-dia, mas também a retoma de actividades excepcionais, como sejam os eventos de massas. Eventos de massas são situações onde há uma concentração de pessoas, num local específico, com um objectivo específico, num período de tempo determinado, com o potencial de colocar pressão sobre os recursos de planeamento e resposta da região, independentemente do número de pessoas envolvidas no evento [ver fonte]. Portanto, os eventos de massas podem ser feiras, festas e romarias, concertos e festivais, eventos desportivos ou políticos e todo o tipo de certames e eventos culturais.

Os eventos de massas não estão proibidos, mas requerem atenção especial, a fim de prevenir eventuais problemas relacionados com a concentração anormal de pessoas, com a mobilidade dessas pessoas (pois, muitas vezes, há pessoas que vêm de longe, só para participar no evento, e depois voltam à origem) e com as condições mais precárias em que muitos deles decorrem (em instalações temporárias, montadas apenas para o efeito do evento e desmontadas logo de seguida). Por esse motivo, perante um evento de massas, as autoridades de saúde trabalham em conjunto com a organização do evento, a protecção civil, os municípios, as autoridades policiais, a fim de garantir que tudo corre pelo melhor.

Este trabalho passa por quatro fases.

A primeira fase consiste em identificar e avaliar os riscos. A avaliação de risco consiste em responder à pergunta: o que pode correr mal e qual é a probabilidade disso acontecer? Isso permite-nos estratificar o risco por níveis e estabelecer prioridades na gestão desse risco.

A segunda fase consiste em identificar e planear as medidas tendentes a minimizar o risco. No fundo, trata-se de perceber o que podemos fazer para evitar que tudo o que possa correr mal corra, de facto, mal.

A terceira fase é a vigilância e monitorização. As autoridades de saúde visitam o evento, observam como as medidas preventivas definidas previamente estão a ser aplicadas e cumpridas, identificam oportunidades de melhoria, fazem recomendações e, se for caso disso, determinam a suspensão do evento. Além disso, é montado um sistema de identificação precoce de situações problemáticas, como seja um participante adoecer durante o evento e poder ser um foco de contágio para outros participantes.

Finalmente, a quarta fase é a fase de resposta: quando, apesar das medidas preventivas e de segurança postas em prática, ocorre um caso de Covid-19, ou outra situação de doença, é preciso ter muito claro o que se faz, para lidar com o problema.

É este trabalho que tem sido feito nos municípios do Alto Tâmega, em proximidade com todos os parceiros. Aproveito para enviar aqui uma nota de agradecimento aos municípios e também às autoridades policiais, que têm sido incansáveis e extremamente colaborantes na gestão de todas as situações de risco que têm sido colocadas.

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12 de Março, 2021

Quem pode viajar para Portugal e quem tem de fazer teste à Covid-19?

Republicação do 12.º episódio de «Perspectivas em saúde», na Sinal TV [visitar]

Veja este artigo em vídeo:

Ou leia o texto:

Olá!

Estamos a meio de Agosto, o mês de férias, por excelência. Férias significa viajar e viajar significa, muitas vezes, atravessar fronteiras. Por sua vez, atravessar fronteiras implica saber que restrições estão em vigor para quem pretende atravessá-las e é disso que vou falar hoje: quais as condições para entrar em Portugal?

Há três vias para entrar em Portugal: por terra, pelo ar ou pelo mar.

Começando pelo mar, não tem que saber: mantém-se em vigor a interdição do desembarque de passageiros e tripulações dos navios de cruzeiro nos portos nacionais, pelo menos, até ao dia 31 de Agosto. Portanto, ninguém entra por aí.

Já a fronteira terrestre, que se faz apenas com Espanha, e daí para o resto da União Europeia, foi reaberta no passado dia 1 de Julho e é possível atravessá-la, sem qualquer restrição. Há apenas piquetes da GNR e do SEF, para dar informações aos cidadãos que entram em território nacional, sobre as medidas em vigor no âmbito do combate à Covid-19. Portanto, também fácil de saber.

Para quem vier de avião, há um pouco mais de atenção a ter.

Em primeiro lugar, que viagens estão autorizadas? Podem entrar em Portugal passageiros aéreos provenientes da União Europeia, do Espaço Schengen (que são o Listenstaine, a Noruega, a Islândia e a Suíça) ou ainda de alguns países autorizados, nomeadamente Reino Unido, Canadá, Coreia do Sul, Marrocos, Tunísia, China, Austrália, Nova Zelândia, Ruanda, Uruguai, Geórgia, Japão e Tailândia. Os passageiros destes países podem entrar, independentemente da sua nacionalidade.

Em relação aos passageiros provenientes doutros países que não os que acabei de listar, só podem embarcar num voo para Portugal se forem cidadãos, familiares de cidadãos ou residentes legais de países da União Europeia, do Espaço Schengen ou do Reino Unido, ou noutros casos de viagens essenciais [ver fonte].

Agora que já sabemos quem pode e quem não pode apanhar um avião para Portugal, a questão seguinte é: quem pode entrar, em que condições pode entrar?

Primeiro: todos os passageiros têm de medir a temperatura à chegada e, se tiverem febre, fazer teste para Covid-19 e esperar pelo resultado em isolamento, em casa. Depois disso, se o teste for negativo, pode retomar a vida normal; se for positivo, continua em isolamento até ter alta.

Segundo: todos os passageiros, independentemente de serem ou não cidadãos portugueses, se vierem de fora da UE e do espaço Schengen, têm de apresentar, antes do embarque, comprovativo de teste para Covid-19 negativo, realizado nas 72 horas antes do embarque. Se vierem de países da UE ou do espaço Schengen, não têm de apresentar teste, independentemente da nacionalidade.

Estas são, de forma sucinta, as regras para quem vem de fora, seja por ar, terra ou mar (se bem que, no caso do mar, não vem). Para quem vem de férias cá, no regresso, tem de ter em atenção as regras estabelecidas pelo país aonde regressa.

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